发布时间:2022-12-20 16:56:49
柬埔寨皇家生殖遗传医院(RFG)
子宫内膜异位症(内异症)是常见的慢性妇科疾病,以疼痛、不孕以及盆腔包块为主要临床表现。内异症严重威胁女性的生殖健康,降低患者生育力。
一、早期诊断和干预对内异症生育力保护有什么作用?
早期诊断内异症对于患者的及早治疗极为重要。内异症患者越早确诊,并且采取长期管理的话,对于控制疾病发展,包括避免疾病复发都是有益的。但是,目前早期诊断总的来说是比较困难的,在全球普遍存在内异症的诊断延迟,据统计大约延迟7~10年。国内专家认为,内异症的诊断延迟在我国可能更为明显。
诊断内异症的“金标准”,一种是通过腹腔镜检查,一种是通过病理诊断,但是并不是所有的患者会选择去做腹腔镜检查。有些有慢性盆腔疼痛或痛经的患者,特别是青少年或者年轻女性,选择自行服用止痛药或中药,而没有到医院就诊。另外,对于患者的疼痛或不孕症状,临床医生可能没有考虑到是内异症相关的症状,从而延误了内异症诊断。
关于早期诊断,在第三版的子宫内膜异位症诊治指南中也提到,可以依据患者的临床症状如疼痛(慢性盆腔疼痛、痛经、性交痛等)、查体发现的相关阳性体征、影像学检查(超声、MRI等)以及生物标记物检测结果来综合判断。另外,可以尽早开启经验性药物治疗,包括复方口服避孕药(COC)、孕激素或非甾体类抗炎药(NSAID)等,以延缓疾病进展。
对内异症患者的干预,主要是指长期管理。
内异症本质上是一种慢性疾病,与体内的雌激素有关。育龄期女性在卵巢功能良好的情况下,如果不去干预,即使患者已经进行了手术治疗,复发率也是非常高的。因此,无论手术治疗与否,只要拟诊内异症或明确诊断内异症,在患者没有生育需求的情况下,建议采取长期管理,也就是药物治疗。药物治疗除了COC、孕激素、NSAID以外,妇科医生比较常用的还有促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a),即假绝经疗法。使用GnRH-a会使患者保持低雌激素水平,育龄期女性长期使用的不良反应是比较严重的,包括绝经症状以及骨丢失的情况,因此使用这类药物,不能持续太长时间,而且长期使用也会相对增加患者的经济负担。而COC、孕激素这类药物可以长期使用,并且也已证明与不用药相比,它们在控制病情发展、降低复发风险方面有显著作用。
药物治疗是目前主要的干预措施,手术治疗只是该疾病诊疗过程中的一个环节。当卵巢子宫内膜异位囊肿特别大或是疼痛症状药物治疗无效时,如深部内异症的情况,可以通过手术去除病灶,缓解疼痛。术后对于暂时无生育要求或已完成生育的患者,还需要长期的药物管理,这是非常有效的手段。
二、不孕的内异症患者,该如何治疗?
对于有生育需求的内异症患者,有些育龄期女性在诊断内异症时还没有考虑是否生育,在一定情况下可以鼓励患者自然受孕,特别是对于比较年轻的患者(如年龄<35岁),卵巢功能也比较好。另外,患者病灶(如卵巢子宫内膜异位囊肿)比较小、疼痛症状不是特别严重、男方也没有不育的因素,这时可以鼓励患者试孕半年左右。如果试孕3个月,患者可能特别紧张,因此建议患者试孕半年左右,有个缓冲期,有充分的时间来准备自然受孕。
对于试孕半年未孕的患者,要按照不孕症进行检测评估,如检查患者的输卵管通畅情况、性激素水平是否异常等,同时关注卵巢囊肿是否增大或疼痛是否加剧,还要检查男方精液的情况。如果存在影响生育的因素,如男方有严重的少弱畸精症或者患者的输卵管堵塞,则建议行辅助生殖治疗。如果患者的输卵管通畅或只是粘连,卵巢功能好,并且男方精液正常,可以考虑进行宫腹腔镜手术来改善患者生育力,术后可以尝试自然受孕。
有的患者在卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术后才产生了生育愿望,这时要到生殖科进行评估,根据患者术中盆腔粘连情况、内异症分期以及内异症生育指数(EFI)评分,评估是否具有自然受孕的条件。如果术后患者的EFI评分<5分,建议直接行IVF-ET,因为这时自然受孕的几率很低;如果EFI评分高(7分以上),可以给患者半年时间试孕。因为根据国内外的研究报道,对于轻度内异症或EFI评分高的患者,自然受孕率还是非常高的。
在自然受孕过程中也可以监测患者的卵泡发育情况,必要时给予促排卵药物,有助于更快受孕。也有国外专家建议这时采用口服促排卵药物联合宫腔内人工授精(IUI),可以提高患者的妊娠率。但国内的话,一般是监测排卵、尝试自然受孕。因为根据国内研究结果,对于EFI评分高的患者,自然受孕率、活产率确实是比较理想的,与IVF-ET相似。
但是,在EFI评分低的情况下,也有医生建议患者或者患者坚决要求自然受孕,那么可以期待半年左右,试孕失败就直接行IVF-ET。之所以是试孕半年,是因为所有治疗内异症的药物都是卵巢遏制药物,用药时没有排卵或生育的可能性,如果患者有生育要求,在试孕期间是没有应用任何药物来管理的,但是不用药,疾病发展和复发的风险很高,故及时建议患者行IVF-ET是非常必要的。
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